Quelle place pour la psychologie dans la recherche ? Colloque nationale des CPP 2015

Quelle place de la psychologie dans la recherche biomédicale

Colloque nationale des CPP 2015, Clermont-Ferrand

Axelle VAN LANDER, Docteur en Psychologie Laboratoire SIS EAM 4128

Psychologue CHU CLERMONT-FERRAND, USP.

Je suis psychologue au CHRU de Clermont-Ferrand, depuis 15 ans en soins palliatifs et membre du CPP sud-Est VI depuis 7 ans. Cette question de la place de la psychologie dans la recherche bio-médicale est essentielle et pour autant potentiellement dérangeante. Avant de penser sa place essayons déjà de la définir. Etymologiquement la psychologie se définit comme la science de l’âme : du grec psuche (qui signifie l’âme ou l’esprit) et logos (qui signifie langage, raison, science, discours ordonné). De façon implicite cela suggère que quelque chose diffère du corps et détermine le comportement humain : la psyché. Il y a différents courants de la psychologie : le behaviorisme, la psychologie cognitive, la psychologie différentielle, la psychologie expérimentale, la psychanalyse, la psychologie clinique et la psychopathologie.

La psychologie clinique est issue de la psychanalyse. Ce modèle théorique propose de comprendre la dynamique psychique comme un équilibre entre différentes forces : les pulsions, l’angoisse et les mécanismes de défenses. Elle différencie différentes structures de personnalité. La signification des symptômes est interrogée à la lumière de l’histoire du sujet. Des psychothérapies individuelles sont proposées. La méthode privilégie l’observation et l’écoute des ressentis ainsi que la compréhension des contre-transferts du thérapeute. La psychologie clinique est également utilisée pour de la pratique de groupes. Le titre de psychologue clinicien n’existe en France que depuis 1971. Classiquement la psychologie clinique visait plus une connaissance de l’individu qu’une science du général. Pour Daniel Lagache, psychiatre psychanalyste elle « est caractérisée par l'investigation systématique et aussi complète que possible des cas individuels » (Daniel Lagache). IL parait difficile de penser qu’elle puisse participer de ce fait à une recherche bio-médicale et pourtant …

La recherche bio-médicale portant sur l’être humain, progressivement fait appel à la psychologie avec deux objectifs distincts : garantir le respect de la personne et limiter ou comprendre l’effet du fonctionnement psychique sur les résultats d’une recherche.  

1. Garantir le respect de la personne

L’évolution des techniques étend considérablement les possibilités d’investigations menées sur la personne humaine. avec heureusement cette limite du respect de la personne. Les CPP posent pour limite le respect de la personne. Dans cet objectif ils sont composés de représentants des sciences humaines comme des psychologues.

Le législateur attribue aux sciences humaines des qualités de veille éthique. Le psychologue nommé veille ainsi à l’adéquation des protocoles et des Formulaires d’information à la psychologie des sujets, en application directe des principes de son code de déontologie. En préambule, le code de déontologie stipule en effet « le respect de la personne dans sa dimension psychique est un droit inaliénable. Sa reconnaissance fonde l'action des psychologues. » Il pose également comme premier principe ceci :

« Le psychologue réfère son exercice aux principes édictés par les législations nationale, européenne et internationale sur le respect des droits fondamentaux des personnes, et spécialement de leur dignité, de leur liberté et de leur protection. Il s’attache à respecter l’autonomie d’autrui et en particulier ses possibilités d’information, sa liberté de jugement et de décision(…) Il préserve la vie privée et l'intimité des personnes en garantissant le respect du secret professionnel. Il respecte le principe fondamental que nul n'est tenu de révéler quoi que ce soit sur lui-même. »

Cette fonction de veille éthique est donc une première réponse à cette question d’une place de la psychologie dans la recherche biomédicale. Concrètement le psychologue est particulièrement vigilant au contenu des FIP qui peuvent être traumatiques. Un exemple pratique : dans une recherche en soins palliatifs les mots  « fin de vie » sont potentiellement choquants. Ça peut signifier à un patient qu’il va mourir alors qu’il peut croire qu’un temps de vie est encore possible. Un tel titre ne respecte pas les fonctionnements défensifs vis-à-vis du pronostic engagé.

Le psychologue veille également à ce que l’objectif de la recherche soit convenablement explicité, que les conditions sont satisfaisantes pour recueillir l’accord d’un patient. Un recueil par téléphone n’est pas acceptable alors que c’est prévu dans certains protocoles. Un temps suffisant de réflexion est également nécessaire. Expliciter la recherche, recueillir l’accord, inclure le patient et réaliser les premiers tests, tout cela dans la même rencontre n’est pas respectueux du temps psychique. Plus largement, on pourrait imaginer que certains protocoles prévoient un temps de débriefing pour accompagner la fin de l’étude pour les participants. Expérimenter un nouveau traitement représente beaucoup d’investissement et potentiellement d’espoirs.

Ex : une patiente exprimait cette sensation d’avoir été rassurée par l’idée d’un traitement novateur et par le fait que toute une équipe s’investissait, plus que d’habitude, auprès d’elle. A l’arrêt du protocole elle s’est sentie abandonnée. L’arrêt des consultations mensuelles a laissé un grand vide, l’arrêt du traitement une désillusion.

Il faut anticiper les conséquences de la fin d’une recherche pour un sujet. C’est à prévoir dans les protocoles. Les objectifs doivent également être formulés de façon prudente dans les FIP pour minimiser les désillusions potentiellement traumatiques et ses conséquences dans les relations médicales ultérieures.

2. Limiter les variations individuelles, la psychologie : une subjectivité à maitriser

Maintenant la psychologie a-t-elle une place au sein même des recherches ?

Ce qu’elle étudie, la psyché humaine est perçue très largement comme un frein, un biais dans les protocoles, quelque chose qui échappe aux scientifiques et doit être maitrisé. Pourquoi ? Le principe même d’une recherche est d’atteindre un résultat qui soit reproductible lorsque les conditions sont identiques. Hors le propre de la psyché humaine est qu’elle est unique, propre à l’individu. La psychologie du sujet est donc perçue sous l’angle d’une subjectivité à la fois du sujet et du chercheur pouvant influencer les résultats. Les chercheurs tentent de minimiser voire éliminer son impact. Cette nécessité de maitrise de la subjectivité du sujet et du chercheur impose une méthodologie comme de randomiser les sujets, les comparer avec des groupes sous placebo en simple insu pour éviter la subjectivité du sujet et en double insu pour éviter l’influence de la psyché du chercheur. Certains protocoles comportent des tests de personnalités, sur la qualité de vie, la dépression … Les échelles pullulent pour comptabiliser, coder… Ils ont cette première vertu de rassurer avec cette sensation de mesurer l’appareil psychique et donc ses effets possibles et de contenir la variabilité des sujets.

3. pourtant la psychologie est bien au cœur de la relation chercheur/patient.

Même lorsque la méthodologie parait parfaite le fonctionnement psychique des acteurs a une incidence sur les résulats : le fonctionnement des patients mais également celui des chercheurs. Commençons par les chercheurs :

- Du côté des chercheurs : certains domaines de la santé sont sous-représentés dans les recherches. En soins palliatifs par exemple le taux d’inclusion est très bas (autour des 30%). Ce n’est pas lié à l’état général des patients, ni aux protocoles mais à la difficulté des chercheurs de penser comme décent la conduite d’une recherche alors qu’un patient est en train de mourir. La représentation des médecins-cliniciens de la recherche oriente complètement le taux d’inclusion et le type de patient inclus.  La recherche est perçue comme nocive moralement ou tout au moins sans bénéfice pour le patient inclus. La fatigue est si importante que demander cet effort de répondre à un questionnaire parait indécent. Et pourtant ! Dans mon expérience de psychologue je perçois au contraire que certains patients se sentent valorisés lorsqu’ils participent aux projets conduits par leur médecin. Cela nécessite par contre de vérifier qu’ils acceptent, dégagés de tout sentiment de dette, d’obligation vis-à-vis du médecin…

L’incidence des capacités en communication des chercheurs est également à questionner. Quelle est la formation de l’investigateur lorsqu’il présente la recherche à un patient ? Est-il « armé » pour répondre aux questions dérangeantes ? Inclure un patient atteint de maladie grave dans un nouveau protocole nécessite des capacités relationnelles : que le patient ne surestime pas les gains de la recherche au risque d’une difficile déception ensuite, qu’il ne perçoive pas un lien de dépendance au chercheur impliquant un refus impossible et donc que le chercheur est des qualités de pédagogue.

- Concernant maintenant l’impact du fonctionnement psychiques des sujets inclus : leur perception de l’objectif d’une étude, leur investissement psychologique du protocole ou du traitement proposé, l’alliance thérapeutique avec le chercheur, sont autant de facteurs psychiques qui peuvent avoir une incidence sur les résultats. Les bio-statisticiens proposent différents calculs pour mesurer « l’effet sujet ». Des groupes contrôle sont également prévus. Pour autant il est difficile de se prémunir ou d’anticiper dans un protocole tous les effets subjectifs possibles.

Le fonctionnement psychique de tout un chacun a des répercussions sur ce qui se passe au niveau somatique et des répercussions qui sont en plus bénéfiques. Le sujet est une globalité psyché/soma et l’aborder de façon clivée est artificielle, hors de la réalité de terrain. Ne pas prendre en compte la psyché est source d’erreur. La réalité est forcément subjective et l’objectivité n’est qu’une modalité de cette subjectivité fondamentale. L’opposition passée objectivité-subjectivité n’est plus opérante. Les recherches sur l’effet des placebos le confirment.

Conclusion

En conclusion, la recherche biomédicale doit considérer l’aspect psychologique. Pour ce faire le plus rapide et quantifiable est l’utilisation de questionnaires. Pour autant ils ne me paraissent pas suffisants pour appréhender le fonctionnement psychique des sujets. Les protocoles pourraient prévoir l’intervention de psychologues pour la réalisation d’entretiens cliniques qui présenteraient ainsi l’intérêt d’appréhender plus finement les particularités individuelles. Une quantification du qualitatif est en outre aujourd’hui possible. Les entretiens peuvent être analysés avec des logiciels tels Alceste. Les résultats sont plus probants que la seule utilisation de questionnaires le plus souvent très simplistes dans les items. Pour exemple nous avons conduit en 2002 une recherche sur l’intégration des familles dans les soins. Cette recherche conduite par le professeur Travade dans différents lieux, dont son service d’Hematologie, avait pour originalité d’associer des psychologues cliniciens pour identifier les représentations des familles. Les psychologues ont enrichit la recherche d’analyses sur les fonctionnements familiaux face à la maladie. Ils ont rencontré les patients et les familles à la fin de l’étude ce qui a apporté des donnés concernant leurs satisfactions et surtout a permis de les accompagner dans l’interruption du protocole.

On peut penser que certaines recherches de physiopathologie peuvent se passer de psychologue. L’objectif n’est pas de soupoudrer de psychologie tous les protocoles. Certaines recherches gagneraient par contre à utiliser la psychologie clinique pour appréhender de façon plus pointue et globale le vécu des patients.

Cette place de la psychologie dans la recherche biomédicale nécessite que les psychologues se forment à ce secteur d’activité qu’est la recherche : comprendre les protocoles, la méthodologie, l’aspect juridique d’un FIP… Cette connaissance provient actuellement plus de la pratique que de la formation universitaire.

Pour finir je rappellerais que la réalité serait ce qui existe dans l’intersubjectivité. Elle se construit par la triple intervention de la sensibilité, de l’imagination et de la raison.

Bibliographie

Daniel Lagache, l’unité de la psychologie, p.70, Quadrige, PUF

CODE DE DEONTOLOGIE DES PSYCHOLOGUES de mars 1996, révisé en février 2012.

M Gironde, S Domaison, O Bezy, A Van Lander (2010) Étude intégrant les proches aux soins en cancérologie: résultats qualitatifs, perspectives et limites. psycho-oncologie,  Vol. n°4 p.267-275.