Axelle MANEVAL (VAN LANDER)

Axelle Maneval, Psychologue en soins palliatifs,

Directrice de recherches laboratoire ACCePPT UCA

Même dans le contexte d’une maladie mortelle, se tuer c’est à dire le suicide (même assisté), et demander à être tué, c’est-à-dire l’euthanasie implique des mécanismes très différents. En 2023 Etienne Hubert et Vincent Morel rappelaient les différences fondamentales juridiques. Les mécanismes psychiques sont également à différencier.

Si le désir de mort est souvent exprimé au-delà d’un certain âge, le désir de se donner la mort, lui, reste exceptionnel. Les idées suicidaires surviennent tout au long de la vie (Briggs, 2023). La réalisation de l’acte indique une désintrication des pulsions au bénéfice de la mort de soi, un soi désinvesti par le sujet. En l’absence de diagnostic psychiatrique, c’est-à-dire en l’absence par exemple de dépression, l’acte suicidaire est motivé par un affect de détresse c’est-à-dire ce sentiment d’une perte de soi au niveau identitaire et d’une perte de sens de l’existence avec la maladie grave et sans espoir d’issue favorable. L’acte ultime de se tuer, que ce soit par médicaments ou d’autres moyens nécessite alors que la personne soit convaincue de sa décision. L’acte est la réponse au conflit intérieur entre les pulsions de vie et de mort, à l’impasse existentielle et identitaire à vivre la maladie en soi (Van Lander, 2015). La décision peut soulager l’angoisse sans pour autant que l’entourage et les professionnels perçoivent de souffrance. Le suicide apparait au sujet comme le « seul moyen restant pour préserver sa dignité » (Akhtar 2015, 260) face aux « indignités » de la vieillesse et de la maladie terminale. La demande de prescription d’un médicament mortel est à entendre dans ce contexte comme une demande de simplification de cet acte pour qu’il ne soit pas douloureux. La demande n’est pas pour autant qu’un autre agisse à la place du sujet. Aucun observateur ne peut savoir si et quand le sujet fera ce choix puisque la personne elle-même ne peut en être convaincu tant qu’elle ne l’a pas réalisé. Combien de patients nous confie avoir été à la limite ? Comme ce gendarme dont l’arme s’est enraillée et qui n’a jamais réitéré son geste…

Celui qui ne réalise pas l’acte suicidaire mais demande à autrui d’être tué, c’est-à-dire demande l’euthanasie est toujours dans l’ambivalence en transférant sur autrui ce choix impossible : il exprime le désir d’en finir avec l’existence mais sans pour autant pouvoir être dans le geste qui le réalise. Anthony Bourgeault évoque alors la figure du « suicidant-limite » (Bourgeault, 2006 : 99-112) qui se tient entre la vie et la mort, entre le désir de mourir et le désir de vivre. La demande d’être tué, l’euthanasie, est à entendre comme une demande à autrui d’être sorti de cette impasse. Incapable de mettre fin au paradoxe entre désir de vie et de mort, le sujet demande à l’interlocuteur, famille ou professionnel, de faire à sa place le bon choix. La demande de mort est à traiter comme une communication, un appel à l’autre et à la relation qui soigne. Kelly et Varghese (2016) affirment que le sens de la demande de mort est à explorer. Ne pas le faire indiquerait chez l’interlocuteur des problèmes avec la mort et la maladie.

Au niveau psychique, la demande d’être tué est donc clairement à différencier de l’acte suicidaire facilité ou non par une prescription médicamenteuse. L’acte suicidaire est la seule preuve ultime possible du choix sans ambivalence du patient. Sans cet acte, personne ne peut juger à sa place du bien-fondé de la décision et du moment de sa survenue. Les patients suicidaires sont bien en peine eux-mêmes d’expliquer pourquoi à tel moment la décision s’est imposée… L’acte porté par un autre ne respecte pas ce droit à l’ambivalence dont l’issue est toujours inconnue pour autrui.

Akhtar, S. (2015). Some Psychoanalytic Reflections on the Concept of Dignity. The American Journal of Psychoanalysis. 75 : 244–266.

Bourgeault A. « mort ou faute » : essai sur les fantasmes de suicide limite comme effets d’une différenciation interdite, [En ligne] sur http//id. erudit.org/iderudit/013532ar, vol 15, N°1, 2006, p. 99-112.

Briggs, S., Lindner, Goldblatt, M. J., Kapusta, N., Teising, M. (2023). Réflexion psychanalytique sur la demande de suicide assisté. In L’Année psychanalytique internationale 2023/1, 93-115.

Hubert, E., Morel, V. (2023). Euthanasie et suicide assisté, deux voies distinctes malgré les apparences, Annales Médico-psychologiques, revue psychiatrique, Volume 181, Issue 10, 923-929.

Kelly, B., and F. Varghese. (2016). The Seduction of Autonomy : Countertransference and Assisted Suicide. In When Professionals Weep : Emotional and Countertransference Responses in Palliative and End-of-Life Care. Edited by R. Katz and T. Johnson, 137–151. London : Routledge.

Van Lander, A. (2015) Apports de la psychologie clinique aux soins palliatifs, Erès.

J'étais très fière de participer à cette tribune. La recherche est indispensable au débat actuel sur l'aide active à mourir

L’euthanasie serait-il au Mourir ce que la chirurgie esthétique serait au vieillir ?

Le 23 janvier 2023, Régis Aubry et Alain Claeys (co-rapporteurs de l’avis n°139 du CCNE) étaient auditionnés par l’assemblée nationale pour l’étude de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie. Développer l’accompagnement palliatif des plus vulnérables serait le premier des préalables éthiques. Dans les débats sur l’euthanasie et le suicide assisté, ils rappellent d’une part le respect nécessaire de l’ambivalence des patients et d’autre part la différence entre demande et volonté de mourir. Le Président de la Commission de l’assemblée nationale expose son incompréhension du concept d’ambivalence et l’idée d’une co-existence possible d’un développement des soins palliatifs avec celui de nouveaux droits en faveur d’une mort provoquée.

L’ambivalence est pourtant bien connue chez les personnes malades comme permettant très légitimement d’exprimer des demandes de mort en réaction à l’invivable de la maladie et en même temps cette volonté de vivre plus longtemps le meilleur. Elle explique cette importante différence sémantique entre les termes « demande » et « volonté ». Un patient peut demander à mourir sans vouloir mourir. La demande est rationnelle, intellectuelle, sans affect. Qui demande à se voir mourir ?

Eugène a 40 ans. Atteint d’une maladie dégénérative, les médecins lui prédisent une agonie par détresse respiratoire. Il se confronte à la situation comme un problème à résoudre par une solution pragmatique. Il ne souhaite pas être un fardeau pour sa famille, ne veut pas vivre la dépendance à son domicile et recherche les moyens d’évitement. Le suicide est la meilleure option. Après de multiples recherches sur les différents moyens d’en finir, il opte pour l’empoisonnement avec un produit qu’il se procure. Il souhaite être aidé dans la rédaction des directives anticipées dans le cas fort improbable qu’il se rate. Conseillé par son neurologue, il rencontre un médecin de l’unité de soins palliatifs de la ville limitrophe. Il ne souhaite évidemment pas être réanimé. Il expose son projet. Avec beaucoup d’humilité, le médecin respecte son projet tout en ayant l’objectif de l’éclairer sur les propositions des soins palliatifs. L’enjeu éthique est d’offrir une réelle alternative à ce projet de mort à court terme, que ce dernier soit éventuellement un vrai choix. Il accepte plusieurs consultations puis, pour faire l’expérience des aides humaines, techniques et médicamenteuses, une hospitalisation dans le service. La perte progressive de la marche, de la déglutition, de l’élocution est une véritable torture qu’il intègre progressivement dans son identité parce qu’il se sent « homme » pour tous. Avec fierté, malgré les ravages de la maladie, il se sent toujours lui-même. La demande de mort persiste jusqu’au bout sans pour autant qu’il veuille mourir. L’équipe médical respecte son ambivalence et il bénéficie dans son territoire du luxe d’une hospitalisation en soins palliatifs tout au long des 4 mois de sa maladie avec un décès accompagné par une sédation pour qu’il ne ressente pas l’étouffement. Le suicide nécessite que le sujet agisse pour se donner la mort. Vous appuyez sur la détente, vous sautez du pont, vous buvez la potion… Eugène avait trouvé les produits nécessaires et pour autant son ambivalence lui a fait choisir jusqu’au bout la vie, une vie accompagnée par les soins palliatifs et l’assurance d’être sédaté au moment de l’étouffement terminal. Que serait-il advenu si les médecins avaient pu répondre par l’euthanasie ?

4 mois de plus, 4 mois de moins, le temps d’un mourir…

Très différente du suicide, même du suicide assisté comme dans l’Oregon avec la prescription médicale d’un produit létale, l’euthanasie ne respecte pas l’ambivalence. L’acte est porté par un autre que le sujet. Comment les médecins auraient-il pu résister à ses demandes de mort pour ne pas l’euthanasier et croire en ses capacités à vivre une identité transformée par la maladie ? Eugène aurait-il pu arrêter cet autre, ce médecin, au dernier moment, lors de l’acte euthanasique ? Comment ne pas se laisser porter par cet acte, par sa confiance naturelle en l’autre qui fait penser qu’il fera toujours le mieux pour nous ?

L’euthanasie ne sera jamais un acte de soin puisqu’il restera un acte qui tue, un acte porté par un professionnel qui ne sera jamais certain du choix ultime du sujet. La chirurgie esthétique peut effacer les rides du vieillir. L’euthanasie évite effectivement le mourir… La différence ? SI vous vous êtes trompés, le chirurgien peut tenter de réparer. Si Eugène avait pu s’administrer seul le produit l’aurait-il fait ? Eugène n’a pas renoncé à se suicider. Jusqu’au bout il en conservé la pensée rassurante avec un passage à l’acte qui n’a jamais eu lieu…

Ses 4 mois avaient du prix ! Son fils de 10 ans, son épouse ont pu continuer leur vie avec l’assurance qu’ils avaient profité au maximum de son intelligence, de son exceptionnelle présence…

 Ne volons pas le mourir : ces nuances et un vrai développement des soins palliatifs sont un préalable pour l’examen de nouveaux droits.

https://www.youtube.com/watch?reload=9&v=yryWL6K9T0c&cbrd=1

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Mécanismes d'adaptation face à la maladie non guérissable

https://hal.uca.fr/hal-03932844

Apprendre à cheminer avec le patient atteint de maladie chronique jusqu'au bout...

https://hal.science/hal-03932795v1

Un référentiel international des pratiques cliniques des psychologues

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Van Lander, A. (2022). La possibilité et la pertinence de l’existential care pour accompagner
la détresse existentielle. 2ième Atelier interdisciplinaire sur la détresse existentielle, UBFC, 16
mai.
Van Lander, A. (2021). Définir la détresse en soins palliatifs en lien avec la crise du Mourir.
Atelier interdisciplinaire sur la détresse existentielle, UBFC, 2-3 décembre.

Sur Youtube :
https://youtu.be/ZG7b3vf6Hn4

Totalement interdisciplinaire : les thématiques sont aussi diverses que le soin de bouche, la crise du Mourir, les aides sociales, les fonctionnements familiaux, le deuil, les différentes professions, être bénévole, la sédation, les soins palliatifs en international, la toilette mortuaire... Je vous les mets à dessein dans le désordre pour en souligner la diversité. Les chapitres sont synthétiques avec des cas cliniques.

Ca été un plaisir de partager sa direction avec Antoine Bioy, Donatien Mallet et Marie-Noelle Belloir.

J'espère que sa lecture pourra aider chacun dans sa pratique et son vécu.

Depuis septembre 2016 j'ai la chance d'être associée aux travaux de l'Université Clermont Auvergne en tant que Maître de Conférence associée ce qui me permet d'intervenir à ce titre dans notre DU de soins palliatifs mais également auprès des étudiants en Faculté de Pharmacie, dentaire... Un grand merci au Doyen de la Faculté de Pharmacie (Brigitte Vennat) qui croit à l'intérêt des psychologues et à l'importance des soins palliatifs ! Je participe également aux activités de l'équipe de recherche qu'elle a crée : ACCePPT (Automédication aCcompagnement Pluriprofessionnel du PatienT)